l'invité de la semaine : Monsieur Pierre Trudelle

Monsieur Pierre Trudelle, vos travaux participent grandement à la mise en place progressive de l'EPP dans la profession. Cette évaluation des pratiques professionnelles, « démarche de qualité » selon vos propres termes est actuellement encore sur le mode du volontariat mais soulève d'ors et déjà de vives inquiétudes.

1.     Pouvez-vous nous expliquer ce que l'EPP, selon vous, apportera à la profession ?

Une profession qui veut jouer un rôle dans le monde de la santé doit garantir plusieurs paramètres : techniques (offrir les meilleurs soins disponibles pour un patient donné) mais aussi d'éthique, d'hygiène ou de sécurité. Ces paramètres sont changeants avec l'état des connaissances et l'expérience des professionnels. L'EPP est un moyen de montrer que nous regardons ce que nous faisons et que nous comparons cela à ce que nous pourrions faire si nous étions dans une pratique « idéale ».  Cette comparaison permet de déterminer des écarts de pratique et de trouver des moyens de les réduire. Cette démarche qualité devrait permettre de nous aider à nous améliorer de manière concrète. C'est le patient qui devrait en tirer le plus grand bénéfice car nous réduirons les écarts et nous proposerons des soins les plus adaptés et à jour disponible. Pour la profession ce sera certainement un élément pour nous rendre plus « compétitif » vis à vis des professions qui ont des champs d'exercices  proche de nous.

2.     Sous quelle forme souhaiteriez-vous la voir se mettre en place ?

Les formes sont très variées, et reposent sur le principe décrit précédemment : chercher à s'améliorer après avoir identifié ses points faibles. Les groupes d'échanges (groupe de pairs proposé par la Société Française de Médecine Générale), les réseaux, les registres d'activités, les formations basées sur des cas cliniques et avec suivi dans le temps sont des modèles utilisés et qui fonctionnent bien. Car, vous ne le savez peut être pas, mais déjà des dizaines de kinésithérapeutes font de l'EPP.

3.     Qui seront nos « super-contrôleurs » ? Présentent-ils une garantie de formation et de compétence « labellisée » ou, à la manière récente de l'Ordre, assisterons-nous à une auto-proclamation des élites ?

Il n'y en aura pas. En tout cas cela n'est pas prévu actuellement. C'est le professionnel qui doit jouer le jeu en faisant son auto-évaluation correctement. A lui de la montrer à des collègues au sein de groupes de pairs, de réseaux  ou de formateurs spécialisés. Alors effectivement nous pourrions nous inspirer de ce que font les autres pays avec des « évaluateurs externes » mais ce n'est pas le cas chez les kinésithérapeutes français. Si vous regardez, l'Ordre des physiothérapeutes du Québec, il propose une « inspection professionnelle » (le terme est mal utilisé, un peu comme nous avec « l'interrogatoire du patient »), qui est la démarche qualité utilisée là-bas. Six compétences sont retenues pour réaliser cette « visite externe », ce qui permet aux physiothérapeutes de tirer bénéfice de ce regard externe et non subir « un contrôle ». C'est le plus souvent considéré comme une chance de rencontrer quelqu'un qui a :

1. des connaissances dans les champs de pratique où il exerce;

2. des capacités d'utiliser avec habilité ses connaissances;

3. des capacités à bien gérer sa pratique;

4. des capacités à juger de ses propres limites et d'en informer ses clients;

5. des capacités à élaborer ses dossiers et à mener à terme ses mandats;

6. des capacités intellectuelles, émotives et physiques.

4.     Pour légitimer la mise en place de l'EPP, vous faites le lien avec nos confrères physiothérapeutes américains ou canadiens en expliquant que c'est grâce à cette démarche vers la crédibilité que leur acte moyen est à 80 euros contre 15 pour nous aujourd'hui. Quand bien-même si cela reste encore à démontrer, pensez-vous sérieusement que dans un pays comme la France où la consultation du médecin généraliste est à 23 euros, le problème ne soit que là ?

Je constate que les kinés ostéopathes qui pratiquent autour de moi sont payés autour de ces tarifs et les patients remboursés par des mutuelles. Les formations en ostéopathie suivent des démarches qualité pour garantir l'accès direct du patient dans de bonnes conditions. De plus, ces rémunérations sont aussi pour des physios spécialisés ou qui réalisent des bilans avec des équipements lourds (echographie,  isocinétisme, etc). Il faut aussi comparer avec le niveau de vie de ces pays. Mais effectivement, il faut voir la rémunération sous un tout : impact sur la Santé Publique, permanence de soins, continuité des soins, accès aux soins, sécurité des soins, etc...Chaque « performance » se payent.

5.     Pourquoi ne pas mettre en place préalablement, et à l'instar de ces pays que vous citez en exemple, une « Académie de la kinésithérapie » voir « un doctorat en kinésithérapie » telle que nous le proposons dans nos colonnes ? Un tel label de qualité ne garantirait-il pas sans contestation possible et la valeur des « super-contrôleurs » et le bien-fondé des modules thérapeutiques que vous désirez mettre en place ?

De mon point de vue, il ne faut pas utiliser le terme de « super-contrôleur ». Comme je l'ai dit si le kinésithérapeute fait bien lui-même son auto-évaluation, il s'est impliqué dans la démarche et le regard externe sera facile à appliquer. C'est lorsque le professionnel réalise mal son auto-évaluation que le regard externe devient mal perçu.

Les « doctorats » de kinésithérapie existent un peu partout dans le monde, ils sont de 2 types :

-       « professionnel », lorsque le kinésithérapeute s'est spécialisé dans un domaine et qu'il applique les résultats de la science dans sa pratique, il maîtrise la méthodologie de recherche mais ne la pratique pas.

-       « recherche », lorsque le kinésithérapeute travaille au sein d'un organisme qui pratique des activités de recherche, il l'a fait (« fondamentale » ou « appliquée ») et son doctorat n'est plus « de kinésithérapie » mais de « sciences de la motricité » par exemple.

Pour l'EPP, les « docteurs professionnels » qui ont ces doctorats professionnels sont utiles pour élaborer les « pratiques idéales » auxquelles il faut se comparer. Pour l'évaluation externe, les réseaux, groupes de pairs ou formateurs spécialisés seront plus efficaces et disponibles...

Pour conclure, sur ce point, ces doctorats existent à l'étranger  (3 universités belges francophones les proposent), ils sont déjà accessibles aux kinésithérapeutes français, si ils arrivent à suivre ce parcours. Le problème reste le même : qui va suivre un cursus aussi long, si le diplômé ne trouve pas de poste en relation avec sa qualification. Les IFMK pourraient être des moteurs en payant et en envoyant se former des kinés là-bas. Idem pour les centres spécialisés...

6.     N'avez-vous pas peur, face au pluralisme des pratiques propre à notre profession, que l'EPP soit en finalité un goulot de bouteille réducteur et contraint, et que nous en sortions tous appauvris techniquement d'avantage qu'enrichis ?

C'est une crainte habituelle de croire que la pratique est « standardisée ». Il faut comprendre là aussi sur plusieurs niveaux : il y a des procédures à appliquer qui ont montré leur intérêt (le lavage de mains est un exemple et devrait être mieux connus des kinésithérapeutes), et il y a pour les professions de rééducation, l'analyse des résultats de ses actes. Nous devons sans doute mieux utiliser des outils de bilan reproductibles pour déterminer ce qui « marche » mieux pour tels ou tels patients. C'est ce qui est fait de manière intuitive par des kinésithérapeutes expérimentés, mais qu'il faudrait mieux rendre explicite pour en faire bénéficier l'ensemble de la profession et améliorer ainsi plus de monde (les praticiens et les patients !). Notre pratique sera toujours variée pour trouver le traitement qui ira le plus vite, c'est le bilan qu'il faudra « protocoliser » pour être sûr de bien mesurer ce que l'on croit mesurer et évaluer nos résultats.

7.     N'imaginez-vous pas que, tôt ou tard, l'EPP passera du mode volontaire au mode obligatoire et coercitif, voir au mode opposable et disciplinaire ?

Si c'est pour que les professionnels fassent n'importe quoi pour accomplir une formalité administrative tout le monde sera perdant et personne n'y trouvera un intérêt, je pense.

8.     Ne pensez-vous pas que l'incitation financière par une augmentation probante de notre acte moyen serait un préalable raisonnable ou devrait tout au moins être concomitante à l'installation de ces nouvelles contraintes que vous proposez à une profession déjà bien harassée ?

L'argent est un facteur de motivation indéniable. Nous avons eu une grosse réforme en 2000. Les études ont montré que nous avons mieux gagné notre vie juste après.  Le problème c'est que de l'autre côté, nous devions faire plus de bilans écrits et cela n'a pas été fait. L'argent est un moyen d'orienter dans certaines directions. Le tout est de savoir comment le distribuer pour orienter où l'on souhaite.

9.     Répertoriez-vous d'autres origines, outre l'absence de « démarche qualité », à l'immobilisme et à la paupérisation endémique qui semblent toucher notre profession depuis des décennies ?

Je ne crois pas que nous devions être si pessimiste. Plusieurs facteurs se sont surajoutés les uns aux autres, et nous avons « subi » comme disent les rugbymen : formation initiale, démographie, absence d'orientation et de pilotage professionnel, absence de collège enseignants (regardez celui des médecins de rééducation COFEMER), tendance des professionnels à faire d'autres métiers après le Diplôme d'Etat.

De mon point de vue, ce sont les praticiens qui travaillent seuls et un patient toutes les 30 minutes qui ont le plus de mal. L'enquête que FMT a réalisé en 2005 a bien montré la séparation entre ces différents exercices (individuels et collectifs). Peut être que l'EPP pourrait mettre en évidence que des pratiques différentes existent aussi. Ce sera aux décideurs de voir comment soutenir ou abandonner (financièrement ?) certaines pratiques.

10.  Avez-vous personnellement des mandats syndicaux ou ordinaux ?

Non, je suis rédacteur en chef de Kinésithérapie, la revue qui est éditée par un éditeur scientifique indépendant (Elsevier Masson) et je peux publier librement des articles qui montrent que des gestes sont utiles ou inutiles à la profession sans corporatisme. Je suis également directeur scientifique de l'EMC kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation chez le même éditeur. Je travaille une journée par semaine à la HAS dans le service d'évaluation et d'amélioration des pratiques et je réalise des interventions ponctuelles en formation initiale ou continue.

11.  Etes-vous de ceux qui pensent qu'à l'image d'un Ordre sans assise démocratique et consultative, l'EPP se devra de faire notre bonheur malgré nous ?

Je ne peux pas répondre à cette question dont je ne partage pas l'hypothèse. L'Ordre des kinésithérapeutes est une étape dans la vie de notre profession. Le problème est que nous voulons réinventer des choses alors que d'autres pays ont déjà 20 ou 30 ans d'avance dans ces domaines. Alors les plâtres sont durs à essuyer. De plus, la France est très administrative dans sa culture et nous n'avons pas peur de construire des organismes sur une centaine de lieux différents...Mais tout ce qui a été fait est légale et les personnes qui luttent contre cela cherchent du pouvoir en jouant sur la corde de la peur et de l'intransigeance voir du sectarisme. Il ne faut pas uniquement rêver d'un monde merveilleux, il faut aussi vivre dans le monde réel. La réalité ne convient à personne, il faut chercher des solutions pour l'améliorer et non chercher à s'opposer à tout. De plus, je remarque que ces kinésithérapeutes ont passé beaucoup de temps à essayer de se fédérer et à écrire sur les blogs ou à organiser des tas de réunions. Si ce temps et ces moyens avaient été utilisés pour faire avancer la profession, nous aurions gagné du temps sur les autres pays qui eux avancent et ont déjà dépassé ces guerres de pouvoir ou leadership.

12.  Avez-vous personnellement encore un lien « pratique » avec la profession et, si oui, pouvez-vous nous expliquer votre cadre d'activité quotidien ?

Il y a trois ans, j'ai cédé mon cabinet où j'exerçais seul avec une collègue podologue. Je n'ai plus qu'une activité à domicile en rhumatologie et neurologie.

13.  Un dernier commentaire M. Trudelle ?

L'avenir de la profession passera par ce que les kinésithérapeutes voudront en faire. Il est temps de se fixer des objectifs clairs et partagés par tous. Nous trouverons le chemin le plus court pour les atteindre. Cela nécessite de savoir faire des concessions et compter sur soi-même pour avancer. L'étape importante est donc de se regrouper tous, plutôt que de continuer à se morceler comme actuellement.

Avec tous nos remerciements, Monsieur Trudelle, d'avoir participé à éclairer le débat.

L'équipe des Skuds.


Le lien vers l'ordre du Quebec des physiothérapeutes et l'inspection professionnelle:
http://www.oppq.qc.ca/MamelioInspect.php
Le lien vers la COFEMER des MPR
http://www.cofemer.fr/
Le lien vers les 3 universités "complètes" de Belgique francophone (complète car L, M et D).
Université Catholique de Louvain
http://www.uclouvain.be/11284.html
Université de Liège
http://www.facmed.ulg.ac.be/etudes/kine.php
Université Libre de Bruxelles
http://www.ulb.ac.be/catalogue/ism/index.html