Contentieux et exactions sécuritaires.

Publié le par Kiné Skud

Pour la saint Valentin, nous nous sommes dits qu'il fallait offir un joli bouquet de chiffres à notre Dame sécu préférée.

Aussi afin de montrer la vindicte inopportune de caisses qui utilisent le rapport de force, l'esbrouffe, l'intimidation, afin de dérembourser certains soins, nous allons évoquer les us et coutumes de leurs pratiques sur quelques cas précis (et réels).

Cela, aussi, afin de venir en aide aux confrères qui se laisseraient trop facilement influencer par le service médical des caisses ou le "beni-ouiouiage" de certaines sections syndicales. 



Voici donc un tableau non exhaustif d'exemples:







 Cas n°1 Cas n°2 Cas n°3
Ordonnance rééducation d'hemiplégie à la marche 2 ordonnances: une rééducation respiratoire
une rééducation 2 membres inférieurs

 rééducation des membres inférieurs
D.E.P non oui
  		OUI
Cotation MK 20 AMK 8 AMK 9 +AMK7

  		AMK 9
Cotation caisse 20 AMK 6 AMK9+AMK7/2

  		AMS 9 + Réclamation d'indu
Observation du médecin conseil Rééducation à la marche Séances effectuées dans le même acte

  		non conforme à la NGAP
Médiation(commission de recours amiable)
  		perdu perdu
  		perdu
TASS* aucune perdu
  		gagné
Cour d'appel aucune perdu
  		gagné
Conclusion Faire une DEP ne pas faire ces deux séances dans le même acte. revenir ou faire revenir.

  		garder la dep et l'ordonnance
allez au TAS 

*Tribunal des affaires de sécurité sociale




  Cas n°4 Cas n°5 Cas n°6
Ordonnance 1 ordonnance de
rééducation membres inférieurs
1 ordonnance de rééducation respiratoire 
  		Rééducation des deux membres inférieurs drainage du membre inférieur avec bandage
D.E.P oui
  		oui oui
Cotation MK
AMK 9 + AMK 7
  		AMK 9 20 AMK 8
Cotation caisse AMK 9
  		AMK 6  limité à 8 AMK 8
Observation du médecin conseil cotation non conforme à la NGAP
  		cotation non conforme à la NGAP acte non conforme aux données actuelles de la science.
 
Médiation(commission de recours amiable) perdu perdu perdu
TASS* perdu perdu perdu
 
Cour d'appel  re-qualification en AMK 9 + AMK 7/2
  		re-qualifié en AMK 9
  		demande d'expertise médicale
Conclusion faire deux séances bien distinctes dans le temps.
  		garder l'ordonnance
  		la pertinence de la préscription appartenant au médecin, la caisse tente ce genre d'intimidation qui ne peut pas tenir.
 


Il est à noter que les procédures ont durées entre 3 et 6 ans.

L'assistance syndicale s'arréta au TASS dans trois quart des cas.

Conclusions:

                 1-Toujours faire une D.E.P

                 2-Garder un double de l'ordonnance ( et de la D.E.P évidement) 

                 3-Ne pas hésiter d'aller jusqu'au T.A.S.S et en cour d'appel.

Il est donc souhaitable de se contenter de bien connaitre ses trois points, de refuser  d'abdiquer à la médiation et au TASS.
 
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Publié dans Vie conventionnelle

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P
plan radars contre es kinés
05/04/2009 01:37
rapport assurance maladie Rhône-Alpes"INFORMATION DE LA COMMISSION : MISE EN OEUVRE D’UNE ACTION DE CONTROLEDES FACTURATIONS (CPAM de Vienne)Il s’agit d’une action de contrôle des facturations, réalisée à partir d’une méthodologie développée parla caisse de Lyon (plan Radar Kinés) et fondée sur des constats d’anomalies à caractère administratif.Cette action permet de détecter les doubles facturations, les actes facturés après la date de décès, lesactes facturés pendant une période d’hospitalisation et les actes ne respectant pas la NomenclatureGénérale des Actes Professionnels (NGAP).L’outil est totalement automatisé et il permet d’adresser aux professionnels concernés par un indu, untableau détaillant leur créance en sus du courrier individualisé.Les anomalies les plus fréquentes constatées sont les suivantes :- pour 70 % l’application d’une seconde cotation pour une même séance (2 AMS7),- pour 20 % l’absence de réduction du deuxième acte en cas de rééducation des conséquences desaffections respiratoires et d’un autre acte,- pour 5 %, la cotation d’un acte de rééducation de la déambulation en plus d’un autre acte,- pour 5 %, des actes facturés 2 fois et divers…"lien   http://www.rhone-alpes.assurance-maladie.fr/fileadmin/RHONE-ALPES/publications/RPS_Commissions_Paritaires/2009/bilan_2008_kine.pdf
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P
pami
05/04/2009 01:08
la secu attaquéelien http://www.ladepeche.fr/article/2009/03/25/581579-La-Secu-devant-le-tribunal-pour-avoir-denigre-un-medicament.html
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K
Kiné Skud
20/02/2009 09:35
Citation d'un article du snblog.free "La Cour de cassation tranche avec netteté en faveur de la profession. JCP édition générale N°6. 4 février 2009. Panorama de jurisprudence: IV - 1222 SECURITE SOCIALE - Assurance-maladie - cotation des actes - actes de rééducation - traitement de régions anatomiques différentes - cotation différente Il résulte du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972, que des actes de rééducation pratiqués par un masseur-kinésithérapeute sur des régions anatomiques différentes d'un même patient, en application de prescriptions médicales distinctes et pour le traitement d'affections différentes, sont considérés comme étant dispensés au cours de séances distinctes et peuvent en conséquent donner lieu à des cotations différentes, peu important que ces séances est eu lieu le même jour. Dès lors, en rejetant le recours du masseur-kinésithérapeute contre la décision de la caisse lui réclamant, pour chaque patient, le remboursement du montant d'une seconde cotation, alors qu'il résultait de ses constatations que les actes de rééducation litigieux avaient été pratiqués, pour chaque patient, sur la base de prescriptions médicales distinctes et pour le traitement de deux régions anatomiques différentes, de sorte que, bien que réalisés le même jour, ils avaient été effectués au cours de séances distinctes, le tribunal a violé le texte précité. Cass.2e civ., 8 janv. 2009, n° 07-21 870, F P+B, Marguignot c/ CPAM de Lyon : JurisData n° 2009-046452 (TASS de Lyon : 17 oct. 2007) cassation partielle"
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S
sousou
17/02/2009 23:10
là on va devenir copain.Cela ne me gène pas de faire une DP pour des actes en série.je n'y trouve pas de perte d'autonomie, la véritable autonomie serait de noous concentrer sur la création d'une discipline universitaire et d'une formation initiale nous permettant d'assoir une académie et des référentiels nous même.Cette dep n'est qu'un os à ronger.appelons la "devis préalable" si cela gène de trop. 
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T
thierry
17/02/2009 22:59
Quelque chose sans existence légale ne peut etre opposable, tout au plus écouté (voire entendu) par un juge, mais...un juge applique des textes existants sous peine de cassation. La DEP electrnique sécurisé type teletrans semble une idée protégeant ttes les partties, la sécu sachant ou elle va, et le kiné qui a prévenu et qui sait aussi ou il va. C'est un genre de "contrat" entre 2parties.Ce qui peut etre genant, c'est qu'on nous demande une DEP, qu'on ne demande ni aux médecins pour beaucoup de leurs actes courants, ni aux CRF ou Hopitaux. Nous ne sommes pas plus soupçonnable que d'autres, ni moins, et l'honneur de la profession serait plutot comme profession majeure de réclamer la confiance et le partenariat (demandes de bilans par exemple, avant toute contestion de prise en charge de soins)
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